ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

DADOS PESSOAIS Prontuário: _____/____/____

Nome:­_____________________________________________________Idade: ­_______anos

Tem apelido? ( ) Sim ( ) Não Qual? ­________________________Ele(a) gosta? ( )Sim ( ) Não

Porque tem esse apelido?____________________________________________________________

Nascimento:_____/____ /____ Sexo: ( ) M ( ) F Naturalidade:__________________________

End:____________________________________________________________________________

Bairro:______________________Cidade:__________­_________CEP:_______________________

Fones para contato:________________________________________________________________

Escola:__________________________________________________________________________

End:____________________________________________________________________________Fone:_____________________________________Contato:_______________________________­

Professora:­______________________________________________ Horário:__________________

Pai: ___________________________________________________ Idade: __________________

Estudou até:__________________Teve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não Se formou? ( ) Sim ( ) Não

Profissão: _______________________________________________________________________

Mãe: ____________________________________________________ Idade: _________________

Estudou até:__________________Teve dificuldade? ( ) Sim ( ) Não Se formou? ( ) Sim ( ) Não

Profissão: _______________________________________________________________________

Irmãos: ( nome e idade)

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Esquema familiar: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________





QUEIXA

Na escola:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indicada por: _____________________________________________________________________

Em que acho que o profissional poderá ajudá-lo(a)?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTÓRICO DE VIDA

CONCEPÇÃO

Filho(a) desejado(a) ( ) Sim ( ) Não Você queria engravidar? ( ) Sim ( ) Não

Foi acidental? ( ) Sim ( ) Não

Perturbou a vida do casal ou de um dos pais? ( ) Sim ( ) Não

Como foi a gestação? ( cuidados pre natais, doenças, sintomas, alimentação) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)

Mamou no peito? ( ) Sim ( ) Não

Como foi a passagem do peito para a mamadeira?________________________________________ ________________________________________________________________________________

E para a papinha? _________________________________________________________________

Hoje tem hora para comer ( ) Sim ( ) Não Come depressa ( ) Sim ( ) Não

Mastiga bem ( ) Sim ( ) Não Comem juntos ( ) Sim ( ) Não

Come vendo TV ( ) Sim ( ) Não









ELIMINAÇÃO



Com que idade parou de usar fraldas? __________________________________________________

Como foi a passagem para o troninho ( segurava? Molhava a roupa? Brincava e saia correndo, era repreendido? Chorava?_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Como eram as fezes? ( ) liquida ( ) pastosa ( ) ressecada ( ) normal



EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho ( ) Sim ( ) Não Engatinhou ( ) Sim ( ) Não_______________________

Com que idade andou? _____________________________________ Caia muito ( ) Sim ( ) Não

Quem ensinou a andar? ____________________________________________________________

Como aprendeu a andar? ___________________________________________________________

Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada? ( ) Sim ( ) Não

Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço? ( ) Sim ( ) Não

Era inseguro(a)? ( ) Sim ( ) Não

Com quem andava melhor? _________________________________________________________

Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos ( segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)? ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr)_______________________________________ ________________________________________________________________________________



Hoje

É estabanado(a)? ( ) Sim ( ) Não Nada ( ) Sim ( ) Não É agitado(a)? ( ) Sim ( ) Não

Anda de patins? ( ) Sim ( ) Não Anda de bicicleta sem rodinha? ( ) Sim ( ) Não

Anda a cavalo? ( ) Sim ( ) Não Sobe em árvores? ( ) Sim ( ) Não



FALA

Com que idade começou a falar? _______________ Com quem falava mais? __________________

________________________________________________________________________________



Falava(m) para ele(a) repetir? ( ) Sim ( ) Não

Quais foram as primeiras palavras? ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

Trocava letras? ( ) Sim ( ) Não Quais? ______________________________________________

Falava muito errado? ( ) Sim ( ) Não



Hoje

Troca letras? ( ) Sim ( ) Não Fala muito /pouco (ansioso) ( ) Sim ( ) Não

Fala de uma forma que todos entendem? ( ) Sim ( ) Não

De um exemplo de como ele(a) fala ___________________________________________________

Consegue dar um recado? ( ) Sim ( ) Não

Faz uma compra sozinho(o)? ( ) Sim ( ) Não

Como conta uma história / um caso / uma novela? ( ) Sim ( ) Não

De um exemplo: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________



Você entende o que ele(a) conta? ( ) Sim ( ) Não

Tem começo, meio e fim? ( ) Sim ( ) Não



SONO

È agitado? ( ) Sim ( ) Não È sonambulo? ( ) Sim ( ) Não Tem pesadelo? ( ) Sim ( ) Não

Dorme só ou acompanhado? ­____________________ Com quantas pessoas? _________________

Quando acorda vai para a cama dos pais? ( ) Sim ( ) Não

Tem medo de dormir sozinha? ( ) Sim ( ) Não Enurese noturna? ( ) Sim ( ) Não



HISTÓRIA CLÍNICA

Ocorreram:

Bronquite? ( ) Sim ( ) Não Alergia ( ) Sim ( ) Não Asma? ( ) Sim ( ) Não

Viroses infantis? ( ) Sim ( ) Não Internações? ( ) Sim ( ) Não Cirurgia ( ) Sim ( ) Não

Outras doenças:

Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo...) ( ) Sim ( ) Não

Qual? ___________________________________________________________________________

Problemas de visão? ( ) Sim ( ) Não Audição? Sim ( ) Não

Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamento e a eventual relação com a não aprendizagem) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTÓRIA DA FAMÍLIA NUCLEAR

Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na família)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



ESTIMULAÇÃO

A criança tem acesso a:

brinquedos pedagógicos? ( ) Sim ( ) Não jogos? ( ) Sim ( ) Não

Revista? Livros? ( ) Sim ( ) Não Brinquedos eletrônicos ( ) Sim ( ) Não

De que atividade ele(a) participa:

música? ( ) Sim ( ) Não dança ( ) Sim ( ) Não esporte ( ) sim ( ) não

Qual? ___________________________________________________________________________



SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA(através de alterações familiares)

nascimento de irmãos ( ) Sim ( ) Não Mudanças ( ) Sim ( ) Não

mortes ( ) Sim ( ) Não De quem?___________________________________________________

desempregos ( ) Sim ( ) Não separações ( ) sim ( ) Não



HISTÓRIA DA FAMÍLIA AMPLIADA

Família: Passado. Presente. Interferências. Ligações. Quadros Patológicos.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Formas de Disciplina:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Atitude dos pais diante da falta de limites do filho(a): _____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Como a criança reage?______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tem alguém que a protege/ ( ) Sim ( ) Não Quem? ____________________________________

É muito censurada? ( ) Sim ( ) Não

Relaciona-se bem com:

o pai ( ) Sim ( ) Não a mãe ( ) Sim ( ) Não os irmãos ( ) Sim ( ) Não

Os pais sabem ler e escrever? ( ) Sim ( ) Não

Quem o auxilia na lição de casa? _____________________________________________________

Problema que a família está passando no momento:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Como é o ambiente de brincadeiras no dia a dia? Quais brincadeiras?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Qual prefere? ____________________________________________________________________

Como se relaciona com os colegas?___________________________________________________

É líder? ( ) Sim ( ) Não Chora nas brincadeiras? ( ) Sim ( ) Não

Qual o programa preferido na TV? ____________________________________________________

Assunto ou lazer que interessa a criança;

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



HISTÓRIA ESCOLAR: ( considerar entrada precoce ou tardia na escola, trocas constantes de escolas, como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares)

Frequentou creches? ( ) sim ( ) Não Quando entrou para à escola (idade);_________________

Por que? ________________________________________________________________________

Quem escolheu a escola? ___________________________________________________________

Como foi essa escolha? ____________________________________________________________

Caso tenha havido mudança, por que mudou?___________________________________________

________________________________________________________________________________

Repetiu ano? ( ) Sim ( ) Não Por que?______________________________________________ ________________________________________________________________________________

Houve problema com professor (es)? ( ) Sim ( ) Não

Qual? ___________________________________________________________________________

Como é a atitude em sala de aula?Por que?_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Falta muito a escola? ( ) Sim ( ) Não

Por quê?_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Faz reforço? ( ) Sim ( ) Não Ele(a) gosta do reforço? ( ) Sim ( ) Não

O que você acha da escola? Há uma abertura, um diálogo? Ou é tradicional?

­________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FINALIZANDO:

O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O que você não gosta nele(a)?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Orientação aos Pais:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Observações:

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Encaminhamento:



( ) psicólogo ( ) neurologista ( ) fonoaudiologista



( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra



( ) outros; ______________________________________________________________________









Cruz, ________de ________________________ de ____________







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