Encaminhamento do aluno para avaliação do psicológica

De: (nome do professor e/ou equipe escolar);

Assunto: Encaminhamento do aluno para avaliação psicológica.


RELATÓRIO

Nome do Aluno:__________________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______ / ______ / ______ Idade: _________________

Escola: __________________________________________________________________________

Série: _____________________________________ Período: ( ) Manhã ( ) Tarde

Professor(a): __________________________________________________________________________

Endereço: __________________________________________________________________________

Telefone: ___________________________________

Nome do Responsável: ____________________________________________________________________


1. Em relação ao rendimento escolar, o aluno apresenta:

( ) progresso constante

( ) progrediu até certo ponto

( ) não apresenta progressos

( ) nunca executa atividades

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2. Em relação à inteligência:

( ) parece ter inteligência normal

( ) parece ter inteligência acima da média

( ) parece ter inteligência abaixo da média

3. Quanto ao ritmo do seu trabalho:

( ) é lento

( ) é rápido

( ) é normal


4. Em relação à qualidade de seu trabalho:

( ) é satisfatória, seus trabalhos são limpos e bem feitos

( ) inicia os trabalhos, mas não os conclui. É pouco persistente

( ) faz de qualquer forma, sem o mínimo de cuidados

( ) risca os erros manchando a folha

( ) os erros são apagados com borracha

5. Sua frequência escolar aponta:

( ) assiduidade

( ) muitas faltas

( ) atrasos constantes


6. Quando apresenta dificuldades:

( ) pede auxílio ao (à) professor (a)

( ) pede auxílio aos colegas

( ) deixa o trabalho de lado, nada pergunta

( ) outros comportamentos

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7. Seus deveres de casa:

( ) são sempre feitos

( ) às vezes são feitos

( ) nunca são feitos


8. Seu relacionamento com o (a) professor (a) pode ser considerado:

( ) bom, sem problemas

( ) regular

( ) ruim

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9. Quando criticado pelo (a) professor (a):

( ) chora

( ) agride

( ) ignora

( ) mostra-se magoado

( ) argumenta

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10. Em relação à sua memória:

( ) parece boa, sem dificuldades ( ) parece ruim, tem dificuldades ( ) não foi observada

11. Em relação à sua capacidade visual:

( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada

12. Em relação à sua capacidade auditiva:

( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada

13. O vocabulário e a pronúncia exibidos na escola são:

( ) adequados, sem problemas

( ) prejudicado porque troca letras

( ) prejudicado porque omite letras

( ) inadequados, não consegue expressar-se

( ) apresenta gagueira

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14.Em relação à escrita:

( ) a letra é boa

( ) a letra é pequena

( ) a letra é grande

( ) apresenta muitos erros ortográficos

( ) não apresenta erros ortográficos

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15. Sua leitura:

( ) não apresenta problemas ( ) é regular ( ) não consegue ler

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16. Seu conhecimento em relação aos números:

( ) conhece bem os números

( ) não conhece os números

( ) resolve problemas sem dificuldades

( ) resolve problemas com dificuldades

( ) não consegue resolver problemas

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17. Apresenta dificuldades com:

( ) escrita

( ) atenção

( ) recreação

( ) artes

( ) leitura

( ) números

( ) música

( ) disciplina

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15.
18. Sua atividade motora é demonstrada por:

( ) está sempre agitado

( ) é muito barulhento

( ) derruba objetos freqüentemente

( ) prefere correr a andar

( ) sobe nos móveis com freqüência


19. Em relação a sua motivação para o aprendizado:

( ) parece boa ( ) é desinteressado ( ) depende da atividade

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20. Quanto ao seu comportamento em classe manifesta:

( ) agressividade

( ) chora muito

( ) inquietação

( ) ansiedade

( ) labilidade (ora alegre, ora triste)

( ) alegria

( ) obediência

( ) dependência

( ) introversão

( ) cooperação

( ) incapaz de controlar-se

( ) muito falante

( ) adequação

( ) tranquilidade

( ) autoritarismo

( ) insegurança

( ) tristeza

( ) desobediência

( ) independência

( ) extroversão

( ) brigas constantes

( ) incapaz de aguardar a vez

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21. É repetente? Qual (is) série (s)?

16.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

22. Geralmente compreende as lições? __________________________________________________________________________________________________________________________________________

23. Costuma isolar-se durante o recreio? __________________________________________________________________________________________________________________________________________

24. Provoca frequentemente os amigos para brigar? Se provocado como reage? __________________________________________________________________________________________________________________________________________


25. Gosta de liderar ou ser liderado em atividades de grupo?

17.__________________________________________________________________________________________________________________________________________
26. É alvo de gozação dos colegas? Caso sim, como reage? __________________________________________________________________________________________________________________________________________

27. Atividades preferidas: __________________________________________________________________________________________________________________________________________



28. Atividades rejeitadas: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

29. Em sua opinião quais seriam as principais potencialidades do aluno?

18._______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30. Em sua opinião quais seriam as principais dificuldades do aluno?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

31. Em sua opinião, quais causas poderiam ser atribuídas para tais dificuldades? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

32. Como você descreve sua atuação diante delas? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

33. Como você percebe a participação dos pais/cuidadores na vida do aluno? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

34. O que você espera do psicólogo em relação ao presente encaminhamento? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

35. Outras observações: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


QUESTÕES COMPLEMENTARES

Assinale as alternativas com o comportamento que seu aluno apresenta:

1.a) Necessidade de um ambiente calmo e quieto, ou é incapaz de trabalhar ou de concentrar-se e distrai-se facilmente ( )

1.b) Grita alto na sala, faz barulho ( )

1.c) Sobe nos móveis ( )

2.a) Pede frequentemente para repetir as coisas ( )

2.b) É extremamente excitável ( )

2.c) Tem dificuldade em permanecer sentado (a), prefere correr a andar ( )

3.a) Criança sonhadora, parece perdida no “espaço” ( )

3.b) Tem inquietação quando espera sua vez ( )

3.c) Mostra dificuldade em esperar a vez ( )

4.a) Confusa, parece perdida em seus pensamentos ( )

4.b) Fala excessivamente ( )

4.c) Mexe muito com os pés e as mãos ( )

5.a) Não termina o que iniciou ( )

5.b) Perturba as outras crianças ( )

5.c) Muda constantemente de atividade, começando várias ao mesmo tempo, sem concluí-las ( )

6.a) Ouve, porém parece não escutar ( )

6.c) Não consegue seguir instruções ( )

7.a) Apático (a), desmotivado (a), indolente, move-se com lentidão ( )

7.c) Fala excessivamente, é barulhento (a) ( )




CIDADE , _________ de ____________________________ de _________.



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Assinatura


Telefone (escola): __________________________________