De: (nome do professor e/ou equipe escolar);
Assunto: Encaminhamento do aluno para avaliação psicológica.
RELATÓRIO
Nome do Aluno:__________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______ / ______ / ______ Idade: _________________
Escola: __________________________________________________________________________
Série: _____________________________________ Período: ( ) Manhã ( ) Tarde
Professor(a): __________________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________
Telefone: ___________________________________
Nome do Responsável: ____________________________________________________________________
1. Em relação ao rendimento escolar, o aluno apresenta:
( ) progresso constante
( ) progrediu até certo ponto
( ) não apresenta progressos
( ) nunca executa atividades
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2. Em relação à inteligência:
( ) parece ter inteligência normal
( ) parece ter inteligência acima da média
( ) parece ter inteligência abaixo da média
3. Quanto ao ritmo do seu trabalho:
( ) é lento
( ) é rápido
( ) é normal
4. Em relação à qualidade de seu trabalho:
( ) é satisfatória, seus trabalhos são limpos e bem feitos
( ) inicia os trabalhos, mas não os conclui. É pouco persistente
( ) faz de qualquer forma, sem o mínimo de cuidados
( ) risca os erros manchando a folha
( ) os erros são apagados com borracha
5. Sua frequência escolar aponta:
( ) assiduidade
( ) muitas faltas
( ) atrasos constantes
6. Quando apresenta dificuldades:
( ) pede auxílio ao (à) professor (a)
( ) pede auxílio aos colegas
( ) deixa o trabalho de lado, nada pergunta
( ) outros comportamentos
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7. Seus deveres de casa:
( ) são sempre feitos
( ) às vezes são feitos
( ) nunca são feitos
8. Seu relacionamento com o (a) professor (a) pode ser considerado:
( ) bom, sem problemas
( ) regular
( ) ruim
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9. Quando criticado pelo (a) professor (a):
( ) chora
( ) agride
( ) ignora
( ) mostra-se magoado
( ) argumenta
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10. Em relação à sua memória:
( ) parece boa, sem dificuldades ( ) parece ruim, tem dificuldades ( ) não foi observada
11. Em relação à sua capacidade visual:
( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada
12. Em relação à sua capacidade auditiva:
( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada
13. O vocabulário e a pronúncia exibidos na escola são:
( ) adequados, sem problemas
( ) prejudicado porque troca letras
( ) prejudicado porque omite letras
( ) inadequados, não consegue expressar-se
( ) apresenta gagueira
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14.Em relação à escrita:
( ) a letra é boa
( ) a letra é pequena
( ) a letra é grande
( ) apresenta muitos erros ortográficos
( ) não apresenta erros ortográficos
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15. Sua leitura:
( ) não apresenta problemas ( ) é regular ( ) não consegue ler
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16. Seu conhecimento em relação aos números:
( ) conhece bem os números
( ) não conhece os números
( ) resolve problemas sem dificuldades
( ) resolve problemas com dificuldades
( ) não consegue resolver problemas
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17. Apresenta dificuldades com:
( ) escrita
( ) atenção
( ) recreação
( ) artes
( ) leitura
( ) números
( ) música
( ) disciplina
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15.
18. Sua atividade motora é demonstrada por:
( ) está sempre agitado
( ) é muito barulhento
( ) derruba objetos freqüentemente
( ) prefere correr a andar
( ) sobe nos móveis com freqüência
19. Em relação a sua motivação para o aprendizado:
( ) parece boa ( ) é desinteressado ( ) depende da atividade
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20. Quanto ao seu comportamento em classe manifesta:
( ) agressividade
( ) chora muito
( ) inquietação
( ) ansiedade
( ) labilidade (ora alegre, ora triste)
( ) alegria
( ) obediência
( ) dependência
( ) introversão
( ) cooperação
( ) incapaz de controlar-se
( ) muito falante
( ) adequação
( ) tranquilidade
( ) autoritarismo
( ) insegurança
( ) tristeza
( ) desobediência
( ) independência
( ) extroversão
( ) brigas constantes
( ) incapaz de aguardar a vez
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21. É repetente? Qual (is) série (s)?
16.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
22. Geralmente compreende as lições? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
23. Costuma isolar-se durante o recreio? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
24. Provoca frequentemente os amigos para brigar? Se provocado como reage? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
25. Gosta de liderar ou ser liderado em atividades de grupo?
17.__________________________________________________________________________________________________________________________________________
26. É alvo de gozação dos colegas? Caso sim, como reage? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
27. Atividades preferidas: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
28. Atividades rejeitadas: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
29. Em sua opinião quais seriam as principais potencialidades do aluno?
18._______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
30. Em sua opinião quais seriam as principais dificuldades do aluno?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
31. Em sua opinião, quais causas poderiam ser atribuídas para tais dificuldades? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
32. Como você descreve sua atuação diante delas? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
33. Como você percebe a participação dos pais/cuidadores na vida do aluno? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
34. O que você espera do psicólogo em relação ao presente encaminhamento? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
35. Outras observações: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
QUESTÕES COMPLEMENTARES
Assinale as alternativas com o comportamento que seu aluno apresenta:
1.a) Necessidade de um ambiente calmo e quieto, ou é incapaz de trabalhar ou de concentrar-se e distrai-se facilmente ( )
1.b) Grita alto na sala, faz barulho ( )
1.c) Sobe nos móveis ( )
2.a) Pede frequentemente para repetir as coisas ( )
2.b) É extremamente excitável ( )
2.c) Tem dificuldade em permanecer sentado (a), prefere correr a andar ( )
3.a) Criança sonhadora, parece perdida no “espaço” ( )
3.b) Tem inquietação quando espera sua vez ( )
3.c) Mostra dificuldade em esperar a vez ( )
4.a) Confusa, parece perdida em seus pensamentos ( )
4.b) Fala excessivamente ( )
4.c) Mexe muito com os pés e as mãos ( )
5.a) Não termina o que iniciou ( )
5.b) Perturba as outras crianças ( )
5.c) Muda constantemente de atividade, começando várias ao mesmo tempo, sem concluí-las ( )
6.a) Ouve, porém parece não escutar ( )
6.c) Não consegue seguir instruções ( )
7.a) Apático (a), desmotivado (a), indolente, move-se com lentidão ( )
7.c) Fala excessivamente, é barulhento (a) ( )
CIDADE , _________ de ____________________________ de _________.
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Assinatura
Telefone (escola): __________________________________
